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류마티스내과

류마티스관절염 클리닉

류마티스 관절염이란
류마티스관절염은 관절의 가장 안쪽을 싸고 있는 활막에 발생하는 만성적인 염증 질환입니다. 면역세포는 우리 몸을 세균 등과 같은 외부의 침입으로부터 지키는 역할을 담당하는데, 면역세포가 우리 몸을 외부 인자로 잘못 인식하여 공격할 때 류마티스관절염과 같은 자가 면역질환이 발생합니다.
류마티스관절염
류마티스관절염은 대표적인 자가면역질환의 일종으로 자신의 면역세포들이 관절에 침투하고 염증을 유발하여 관절이 붓고, 아픈 증상이 나타나게 됩니다.
류마티스관절염의 치료 목표는 관절염으로 인한 통증과 염증을 감소시키고, 관절 손상의 진행을 억제하는데 있습니다. 관절의 염증이 잘 조절되지 않는 경우에는 관절염 증상이 시작된 후 불과 1년 이내에도 관절의 파괴가 일어날 수 있기 때문에, 초기부터 적극적인 치료가 필요하고, 대부분 수년 이상의 지속적인 투약이 필요합니다. 약물의 종류는 비슷할 수 있지만, 개개인의 상태와 약물에 대한 반응의 차이에 따라서 투여되는 약물의 종류나 양이 다를 수 있습니다. 흔하지는 않지만, 개인 차에 따라 약물의 부작용, 예로 간이나 신장의 기능 이상 등이 나타날 수 있기 때문에 정기적인 혈액검사와 진찰이 필요합니다.
류마티스관절염의 치료에는 약물치료, 수술치료, 물리치료와 작업치료, 환자교육 등이 모두 포함됩니다.
약물치료
비스테로이드성 소염제
흔히 소염진통제로 알려진 약물로서, 관절염의 통증과 염증을 완화시키는데 효과적인 약물입니다. 주로 염증 조절 목적으로 사용합니다. 수십 가지 제제가 있으며 개개인에 따라 효과와 부작용에 차이가 있습니다. 메로콕스Ⓡ, 쎄레브렉스Ⓡ, 에어탈Ⓡ, 렐라펜Ⓡ, 낙센Ⓡ 등이 대표적이며, 효과와 부작용의 반응에 따라서 적절한 약물을 선택 투여하고 있습니다. 작용 기전이 비슷하므로 한 종류만 사용하는 것이 원칙이며, 두 가지 이상을 동시에 사용하면 부작용이 많아집니다. 가장 흔한 부작용은 위장관 장애로 위장관 궤양 혹은 출혈 등이 있으며, 신기능 감소가 올 수 있으므로 고령에서 주의해야 하고, 혈소판 기능 억제로 출혈성 소인을 높일 수 있습니다. 혈액 응고 저해 효과가 있으므로 수술을 계획할 때는 5일전부터 투약을 중지해야 합니다.
위장관 부작용을 예방하기 위해서 위장관 보호제를 함께 사용할 수 있습니다. 염증을 선택적으로 억제하는 선택적 COX-2 억제제가 위험인자를 가진 환자 (고령, 위궤양이나 출혈의 과거력, 항응고제나 스테로이드 병용 투여) 에서 사용될 수 있습니다. 이 약제의 최대 강점은 위장관 부작용을 최소화한 것이나, 항염효과는 비슷합니다. 약물 부작용 평가를 위해서 정기적인 혈액검사를 받아야 합니다.
부신피질호르몬 (스테로이드)
스테로이드는 짧은 시간 안에 염증과 통증을 감소시키는데 매우 효과적입니다. 강한 항염증 작용이 있고, 증상이 빨리 좋아집니다. 보통 단독으로 사용하지는 않고, 다른 항류마티스약물과 함께 복용합니다. 스테로이드를 장기간 복용할 경우에는 부작용으로 얼굴이 붓고, 체중 증가, 여드름, 멍, 불안, 불면증, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 동맥경화, 골괴사, 골다공증, 백내장, 녹내장, 감염 등이 발생할 수 있습니다. 하지만, 소량의 스테로이드를 한시적으로 사용하면 부작용을 최소화하면서, 관절염을 효과적으로 억제할 수 있습니다. 수술 시 스테로이드를 갑자기 중단하는 것은 위험합니다. 장기간 복용해 왔다면 수술 시 스테로이드 복용력을 의료진에게 꼭 이야기해야 합니다. 관절내 스테로이드 주사는 반복적으로 심한 염증을 보이는 한두 관절에 주사할 수 있습니다. 주사는 같은 관절에 1년에 3~4회 까지는 가능합니다.
항류마티스약물 (disease modifying anti-rheumatic drugs; DMARDs)
염증을 조절하여 질병의 진행 속도와 관절 손상을 늦추는 것이 입증된 약제들입니다. DMARD는 비스테로이드성 소염제나 스테로이드에 비해서 효과가 나타날 때까지 시간이 걸리고 직접적인 진통효과는 적지만, 궁극적으로 질환을 개선시키기 위해서는 반드시 필요한 약물입니다. 치료 효과를 나타내는 데 적어도 8~12주의 시간이 필요하며, 장기 복용이 필요하고 증세 호전이 되었다고 바로 중단하면 안됩니다.
DMARD의 효과가 나타날 때까지 비스테로이드성 소염제나 스테로이드는 함께 사용합니다. DMARD는 1가지 약물로 시작해서 점차 종류를 늘려가기도 하고, 처음부터 2-3가지의 약물을 복합적으로 시작하기도 합니다. 또한 용량도 서서히 올리는 방법과 처음부터 고용량으로 시작한 후, 서서히 용량을 낮추는 방법이 있습니다. 투약 종류와 용량은 개개인의 상태와 효과 및 부작용에 따라서 류마티스 전문의가 결정하게 됩니다. DMARD들은 관절염 치료의 중심에 있지만, 부작용을 유발할 수 있기 때문에 정기적인 혈액검사를 포함한 추적관찰이 요구됩니다.
메토트렉세이트 (methotrexate, MTX, 메토트렉세이트Ⓡ) 표준 항류마티스 약제 입니다. 상대적으로 빠른 반응을 보이며 내성이 적습니다. 일주일에 한 번 투여 (경구 또는 피하주사)하는 약물입니다. 처음에는 7.5~10 mg/주로 시작하여, 부작용이 없는 상태에서 효과가 나타날 때까지 서서히 증량해서 20~25 mg/주까지 투여할 수 있습니다. 경구 투여에 어려움이 있거나 부작용이 있는 경우에는 피하 주사로도 투약할 수 있습니다. 부작용으로는 식욕감퇴, 오심, 구내염, 위장관 장애, 간기능 이상, 간섬유화, 골수억제, 폐질환 등이 나타날 수 있으며, 부작용을 줄이기 위해 엽산을 함께 복용합니다. 이 약을 복용 중인 환자는 과음을 주의해야 합니다.
임신을 앞둔 환자는 태아기형 위험이 있으므로 임신 시도 3개월 전에 MTX를 반드시 중단해야 합니다.
설파살라진 (sulfasalazine, 사라조피린Ⓡ) 설파살라진은 매일 경구로 복용하며, 처음에는 하루에 500~1000mg로 시작해서 효과에 따라 2000~3000mg/일 (1000mg씩 하루 2~3회)까지 복용할 수 있습니다. 부작용으로는 위장장애(오심, 복통, 설사), 피부발진, 간기능 이상, 골수억제 등이 발생할 수 있습니다.
하이드록시클로로퀸 (hydroxychlorioquine, 옥시크로린Ⓡ) 하이드록시클로로퀸은 매일 경구로 복용하며, 300~400mg를 투여하게 됩니다. 효과는 2~4개월 후 에 나타나며 부작용이 적고 심혈관 질환의 예방에도 효과가 있습니다. 장기투여시 망막 독성이 생길 수도 있으니 안과검진을 치료시작 1년 내에 해야 하며, 간질환, 동반한 망막질환, 60세 이상의 위험군에는 매년, 그렇지 않은 경우는 5년에 한번씩 안과 검진을 받아야 합니다.
레플루노마이드 (leflunomide, 아라바Ⓡ) 레플루노마이드는 pyrimidine계 핵산 합성을 억제하며, 투여방법은 1일 1회 10~20mg/일 경구로 복용합니다. MTX에 반응을 보이지 않거나 부작용이 있는 환자에서 추가 혹은 단독 사용으로 만족할만한 효과를 얻을 수 있습니다. 부작용으로는 위장관 장애, 간기능 이상, 설사, 고혈압, 피부발진, 폐질환 등이 있고, 태아기형 위험이 있어 임신을 앞둔 여성의 경우 임신시도 2년 전에 약물을 중단해야 하기에, 임신 예정인 여성은 복용하지 않는 것이 좋습니다. 만약 복용 중인 환자가 임신을 계획한다면 cholestyramine을 투여하여 약을 체외 배출하고 혈중농도가 정상으로 회복하는 것을 확인해야 합니다.
부실아민 (bucillamine, 리마틸Ⓡ) D-페니시라민 유도체으로 개발되었으며, 부작용은 d-페니시라민 보다 덜합니다. 용량은 100mg/일으로 시작해서 300mg/일까지 증량할 수 있습니다. 부작용으로는 피부발진, 구내염, 소화불량 등이 있으며 단백뇨나 골수억제가 생길 수도 있습니다.
싸이클로스포린 (cyclosporine, 싸이폴Ⓡ) T 림프구로부터 IL-2의 생성을 억제하여 면역반응을 억제합니다. 신장이식 후 거부반응 억제목적으로 오래 사용되었던 약제입니다. 다른 DMRAD에 불응성인 류마티스 관절염 치료제이며, 부작용으로는 신독성, 고혈압, 다모증 등이 있습니다.
타크로리무스 (tacrolimus, PrografⓇ) T 세포에 작용합니다. 다른 DMRAD에 불응성인 류마티스관절염 치료제이며, 부작용으로는 두통, 메스꺼움, 구토, 손떨림, 고혈압, 신장애, 고혈당, 다모증 등이 있습니다.
금제제 경구용은 현재 사용되지 않으며, 주사용 금제제가 류마티스관절염 치료에 사용될 수 있습니다. 부작용으로 피부발진과 단백뇨가 올 수 있습니다.
생물학적제제 (biologic agent)
생물학적제제란 류마티스관절염의 발생과 악화에 관여하는 염증성 싸이토카인이나 염증세포의 표면 표지자를 차단하는 치료제로 류마티스관절염의 염증 및 관절파괴를 억제하는 약제입니다. 6개월 이상 항류마티스약제, 비스테로이드성 소염제 및 스테로이드 치료에도 불구하고 통증이 조절되지 않거나, 관절의 손상이 진행되는 경우에 생물학적제제를 투여할 수 있습니다. 이러한 약제들은 공통적으로 면역 기능의 일부를 억제하기 때문에 감염성 질환이 발생할 수 있는 부작용이 있습니다.
항종양괴사인자 억제제 (엔브렐Ⓡ, 휴미라Ⓡ, 레미케이드Ⓡ, 심포니Ⓡ) 류마티스관절염의 발병 기전에서 가장 대표적인 염증물질인 종양괴사인자-알파(TNF-alpha)에 대한 억제제로 류마티스관절염의 증상을 호전시키고 질병의 진행을 막아주는 효과가 있습니다. 대표적인 부작용으로 면역력 저하로 인해서 결핵이 발생할 수 있기 때문에 투약을 결정하기 전에 결핵반응 검사와 폐방사선검사를 통해서 잠복결핵의 유무를 판정하게 됩니다. 만약 결핵반응검사에서 양성으로 나오는 환자의 경우 3주 동안 항결핵제인 이소니아지드 300mg을 복용한 후 생물학적제제를 시작해야 하며, 9개월 동안 유지해야 합니다.
-엔브렐Ⓡ: 1주일에 1회, 1개월에 4회 피하주사 투여합니다.
-휴미라Ⓡ: 2주일에 1회, 1개월에 2회 피하주사 투여합니다.
-레미케이드Ⓡ: 정맥주사로 투여하며 처음 주사 후 2주째, 6주째 다시 투여한 후, 2개월에 1회씩 투여합니다.
-심포니Ⓡ: 1개월에 1회 피하주사 투여합니다.
항종양괴사인자 억제제를 투여 후 6개월이 지난 시점에서 효과와 부작용을 평가하여, 만족스러운 치료반응을 보이면 지속적으로 투여하게 되지만, 치료효과가 미흡하거나 부작용이 발생하는 경우에는 다른 종류의 생물학적제제로 교체할 수 있습니다.
B세포 제거제 (맙테라Ⓡ) 우리 몸의 중요한 면역세포 중 하나인 B세포는 면역력을 유지하는 데 매우 중요하지만 류마티스관절염의 발병기전에도 많은 관여를 하고 있습니다. 따라서 선택적으로 B세포를 제거하는 것이 관절염을 치료하는데 효과적일 것이라는 이론적 배경에서 치료제로 도입하게 되었습니다. 약물 투여 후 감소된 B세포가 다시 증가하는 데까지 수개월이 걸리기 때문에 효과도 수개월 동안 지속되게 됩니다.
맙테라Ⓡ: 2주 간격으로 2번 정맥 투여합니다. 효과가 만족스러운 경우 6개월 마다 재 투여가 가능합니다.
T세포 억제제 (오렌시아Ⓡ) 류마티스관절염을 일으키는 주요 면역세포인 T세포를 활성화시키는 신호를 차단하는 CTLA-4와 이를 안정하게 하기 위한 면역글로불린으로 구성된 fusion 단백질로서 T 세포의 활성을 선택적으로 억제하는 약제입니다.
-오렌시아Ⓡ: 1주일에 1회, 1개월에 4회 피하주사 투여합니다.
인터루킨-6 차단제 (악템라Ⓡ) 대표적 염증성 싸이토카인인 인터루킨-6의 수용체 차단제인 토실리주맙(악템라Ⓡ)도 정맥주사나 피하주사 투여를 통해 관절염증을 효과적으로 억제합니다.
표적치료제 (targeted DMARDs)
표적치료제란 류마티스관절염 최신 치료제로 염증성 싸이토카인이 작용하는 수용체에 붙어있는 세포내 신호전달물질을 차단하는 약제로써 JAK억제제가 대표적입니다. JAK억제제를 사용하면 환자의 혈액에 염증성 싸이토카인이 아무리 많아도 작용을 못하므로 효과적으로 관절염증을 호전시킬 수 있습니다. 특히, 표적치료제는 경구약제로 복용편의성이 높은 장점이 있습니다. 젤잔즈Ⓡ, 올루미언트Ⓡ, 린보크Ⓡ등이 있으며 한번에 한알씩 하루 한번 내지 두번 경구 복용합니다.
수술치료
류마티스관절염이 심하게 진행되어 관절의 변형이 생기거나, 반복적인 염증으로 일상 생활에 지장이 있는 환자는 다양한 수술 방법을 통해서 변형을 교정하거나 염증을 완화 시킬 수 있습니다. 류마티스내과는 정형외과와 긴밀한 협조를 통해 수술을 진행하고 있습니다.
물리치료와 작업치료
류마티스관절염 환자는 보행이나 계단 오르내리기, 옷입기 등의 일상생활에 어려움을 느낄 수 있습니다. 류마티스내과는 재활의학과와의 협조를 통해서 관절운동범위 유지 및 관절 주위 근육 강화 등의 물리치료와 일상생활의 수행능력과 효율성을 증대하는 작업치료를 진행하고 있습니다.