신경외과

중풍 클리닉

신경외과, 신경과, 신경 방사선과, 한방과의 협진 체제로 이루어지는 분당차병원 신경외과의 뇌졸중 치료는 환자 중심의 정확한 진단과 치료를 위해 최선의 노력을 다하고 있습니다.

- 신경외과 : 고혈압성 뇌출혈, 동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈, 혈관 기형 등 신경 외과적 수술이 필요한 질환을 다루게 됩니다.
- 신경과 : 뇌동맥 협착 및 뇌동맥 폐색으로 인한 뇌경색을 진단하고 약물 치료를 합니다.
- 영상의학과 : 모든 뇌혈관 질환을 뇌혈관 조영술을 통해서 진단하고, 백금 코일 색전술, 스텐트 삽입술 등 혈관내 수술을 시행합니다.
- 한방과 : 중풍 환자를 대상으로 한약, 침을 이용해서 치료를 하며, 중풍으로 인하여 신경학적 장애가 있는 환자에게 한방 재활 치료도 합니다.

뇌혈관 질환에는 허혈성 뇌혈관질환, 뇌동맥류 및 지주막하 출혈, 동정맥 기형, 소아 중풍(모야모야병), 고혈압성 뇌출혈이 있습니다. 그중 흔히 뇌졸중(腦卒中, stroke, brain attack, 중풍)으로 불리는 뇌혈관 질환은 갑작스럽게 발생하고, 정상적인 신경학적 기능의 상실을 동반하며, 짧은 시간 내에 급격하게 질병이 진행됩니다. 또한 이로 인해 사망의 위험성이 높고, 사망에 이르지는 않아도 계속적인 심각한 후유 장애로 인하여 사회활동을 할 수 없게 됨으로써, 이들 환자들로 인한 경제적, 사회적 손실은 심각하다고 할 수 있습니다.
뇌졸중은 대부분이 동맥에 이상이 오는 것인데, 뇌동맥이 막혀서 뇌 조직에 혈액이 공급되지 못하게 되는 허혈성 뇌졸중과 뇌동맥이 터져서 뇌출혈을 동반하는 출혈성 뇌졸중으로 나눌 수 있으며, 대체로 노년층에서 많이 발생하지만 20대 또는 30대에서도 발생할 수도 있습니다.
흔히 알고 있듯이 뇌졸중은 노인에게서 많이 발생하는 질환입니다. 그것은 뇌졸중의 가장 흔한 원인이 노화과정과 동맥경화이기 때문입니다. 그러나 동맥경화 이외의 원인으로 선천적인 혈관의 기형이나 혈액질환, 심장의 이상이나 뇌혈관의 염증 등도 뇌졸중을 유발할 수 있기에 젊은 사람들에서도 가능합니다.

중풍의 원인

허혈성 뇌혈관질환
허혈성 뇌혈관 질환이란 뇌에 혈류를 공급하는 뇌동맥이 협착 (직경이 가늘어지는 것) 또는 완전 폐쇄되어 정상적 뇌혈류의 장애를 초래하게 되는 질환을 말합니다. 뇌로 가는 동맥은 심장에서 목에 있는 내경 동맥을 통하여 들어가는데, 목에서 얼굴과 두피로 가는 외경 동맥과 갈라지게 됩니다. 외경동맥은 폐쇄되는 경우가 없으며, 뇌로 가는 내경동맥만 흔히 폐쇄되기 쉽습니다. 최근 진단기기의 발달로 인해 조기진단의 정확도가 향상되고, 또한 이 질환에 대한 연구가 발전하여 효과적인 다양한 치료방법들이 개발되어 과거보다는 사망률이나 발병률이 상당히 감소되어가고 있는 추세입니다.

날씨가 추워지는 겨울철에 더 많이 발생하는데 추워지면 몸 전체의 혈관이 수축되기 쉽고 게다가 기왕증으로 동맥 경화증이 있었다면 더욱 뇌로 가는 동맥의 폐쇄 정도가 심해지기 때문입니다. 증상의 발현 강도는 자각 증상 정도가 극히 경미한 정도에서부터 중증의 정도까지 다양하고, 증상의 발현 양상도 다양합니다.

다음의 증세들이 나타날 수 있습니다.
1. 간헐적인 현기증
2. 눈앞이 깜깜해지는 증세가 반복적으로 나타난다.
3. 눈앞에 밝은 빛 같은 물체가 나타났다가 사라진다.
4. 갑자기 말이 둔해 지거나 손발의 힘이 빠지고 감각이 둔해 지는 증세가 나타났다가 수 시간 내지 1-2일에 회복된다.
5. 증상이 발생할 때부터 생긴 반신 편마비 증상이 회복되지 않는 경우도 있으나 매우 드물며, 처음부터 의식이 소실상태가 계속 지속되는 경우도 드물다.

허혈성 뇌혈관 질환의 예방

1. 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 심장질환(관상 동맥 경화증)을 치료
2. 금연
3. 아스피린 종류의 혈소판 응집 억제약 복용

약물 및 수술적 치료

1) 내과적 치료
혈전 용해제를 주사하거나 혈액 항응고제를 주사합니다.

2) 외과적 치료
급성기 뇌경색에 대해서는 뇌동맥에 직접 관를 삽입하여 혈전 용해제를 주입 하든가, 막힌 동맥 부위를 풍선(balloon)이나 스텐트(stent)로서 막힌 부위를 뚫어주거나 넓혀주는 조작을 합니다. 전신 마취 상태에서 협착된 부위의 혈전을 떼어내는 내경 동맥 내막 절제술도 있고, 경우에 따라 두피 조직을 공급하는 외경동맥의 분지와 뇌동맥을 연결해주는 우회 수술 방법도 있습니다.

스텐트

경동맥협착

스텐트 삽입술 후
※ 수술의 위험성

- 본 내용은 "혈관내 수술 동의서"의 내용과 동일한 내용으로서 환자 및 보호자가 수술에 대해 보다 정확히 인지하여, 보다 좋은 결과를 얻기 위함입니다.
1. 그물망 및 코일을 뇌혈관 안에 삽입 도중 혈관이 파열될 수 있습니다. 혈관이 파열되면 뇌출혈이 발생하고 심한 경우 출혈을 제거하는 수술을 할 수 있습니다. 뇌출혈이 심한 경우는 반신마비, 언어장애가 오고 드물게는 사망할 수도 있습니다.
2. 그물망 및 코일을 삽입 도중, 삽입 후 혈전이 발생하여 혈전이 뇌혈관을 막으면 피가 공급되지 않으므로 뇌경색이 올 수 있고 심한 경우는 반신마비, 언어장애가 오고 드물게는 사망할 수도 있습니다.
3. 혈관내 수술이 성공적으로 끝난 이후에도 장기적으로 외래에서 추적 관찰이 필요한 데 혈관내 수술후 그물망 안에 여러가지 물질이 장기적으로 쌓여 다시 혈관이 좁아질 수 있고, 동맥류가 재발 할 수 있습니다. 이를 예방하기 위하여 수술 전, 후 혈전 용해제를 복용하게 되는데 이로 인하여 지혈이 잘 안되는 경우가 있습니다. 드물게는 혈전 용해제로 인하여 뇌출혈이 발생하여 수술이 필요 할 수 있습니다.
4. 수술 직전, 수술 후 계속 혈전용해제를 복용해야 하기 때문에 사타구니 절개 부위에서 지혈이 안될 수 있습니다.
5. 머리를 열고 하는 수술에 비해서는 조금 안전한 방법이지만, 위와 같은 심각한 합병증이 초래될 수 있으므로 만반의 준비가 필요합니다.
소아중풍: 모야모야병

1950년대에 일본 의사들이 맨 처음 진단하여 발견한 병인데, 뇌혈관 검사 소견에서 뿌연 담배 연기 모양처럼 미세한 혈관들이 뭉게뭉게 뭉쳐있는 모습을 보고 일본어 표현으로 모야모야라고 이름을 붙였습니다.

이 병은 허혈성 뇌졸중도 일으킬 수 있고, 출혈성 뇌졸중도 일으킬 수 있으며, 특이하게도 소아에서는 주로 뇌허혈이나 뇌경색으로 발병되고, 성인에서는 뇌출혈로 발병되는 특징이 있습니다.

소아에 많이 생기며, 소아에서 허혈성 뇌졸중이 생겼다면 대게는 이 병이 원인입니다. 어린이에서 증상이 나타날 때에 특징적인 면이 있는데, 뜨거운 음식을 식히려고 입으로 불거나 피리나 퉁소 등을 불고 나서, 아주 어린 경우는 심하게 울고 나서 갑자기 나타나는 팔다리의 마비, 언어 장애 등입니다. 그러나 이러한 증상들은 일시적이고 잠시 후면 증상이 없어지기 때문에 부모나 가족이 모르고 지나가거나 무시하기 쉽지만 이것이 반복되면 회복되지 않는 영구적인 팔, 다리의 마비나 언어 장애로 남기 쉽습니다. 경우에 따라 전신 발작이나 혼수상태와 같은 증상이 있을 수도 있습니다.

모야모야병의 원인은 무엇인가요?

이 질환의 원인, 병태 생리, 병리학적 특징, 임상 경과 및 치료 방법에 대한 연구가 활발히 진행되어왔지만 아직도 완전히 밝혀지지는 않은 상태입니다. 그러나 유전적인 요인이 많다는 보고가 많아 가족 중 이 질환을 가진 경우 전문의의 자문을 구하는 것이 좋을 것입니다.

모야모야병은 어떻게 진단할 수 있나?

우선 CT 검사를 하면 허혈성 뇌졸중인지 아니면 출혈성 뇌졸중인지 구분이 되고, 뇌혈관 촬영을 통해서 담배 연기가 뿜어져 올라가듯이 뭉게뭉게 수많은 미세한 혈관들이 보입니다.

모야모야병은 모든 경우 수술적 치료가 필요한가?

모야모야병의 자연 경과는 소아와 성인에서 차이가 크며 소아의 경우는 대개 2-3년 동안 혈관의 폐쇄가 진행되어 그 기간 동안 반복되는 허혈성 발작으로 인해서 약 환자의 60~ 70%에서 영구적인 운동, 언어, 시각 또는 지능 장애를 남기기 때문에 조기에 수술적 치료가 필요한 것으로 알려져 있습니다. 반면 어른의 경우는 소아에 비해서 허혈성 발작 보다는 뇌출혈을 일으키는 경우가 더 흔하고, 병의 진행도 완만하여 수술로 치료하지 않더라도 비교적 좋은 결과를 얻을 수 있다고 알려져 있습니다.

모야모야병의 치료 방법

모야모야병의 치료 방법으로는 두피로 가는 혈관을 뇌 속에 심어 주는 간접 혈관 이식 수술이 있습니다.
뇌동맥류 및 지주막하 출혈
뇌로 들어오는 큰 동맥들은 뇌의 바닥 한 가운데 표면에서 분지된 다음, 뇌 표면을 경유하여 위쪽으로 올라갑니다. 주로 혈관의 분지되는 지점에서 약해진 동맥벽이 고무풍선처럼 부풀어 오른 것을 동맥류라고 말하며, 뇌동맥류 파열은 자발성 지주막하출혈의 원인 중 대부분을 차지합니다.

발생빈도 및 자연경과

지주막하출혈의 연간발생률은 인구 10만 명당 6.5 ~ 26.4명으로서 전 인구의 약 1%에서 뇌동맥류 파열을 경험합니다.

뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈의 자연 경과는 내원 전에 15%의 사망률을 보이며, 발병 후 시간에 따른 사망률은 1일에 32%, 1주일에 43%, 1개월에 56%, 6개월에60%에 이릅니다. 일반적으로 파열된 뇌동맥류는 24시간이내에 재출혈 가능성이 가장 높으며, 재출혈을 했을 때 사망률이 50 ~ 70%에 이릅니다.

임상증상

뇌동맥류 파열시에는 갑자기 머리가 터질 것 같은 두통이 발생하면서, 곧이어 전체적인 뇌압이 너무 높아서 뇌혈류가 일시적으로 차단되기 때문에 의식을 잃을 수 있습니다. 파열 정도가 적으면 심한 두통만 있으면서 의식은 곧 회복되지만, 파열 정도가 크면 출혈량도 많기 때문에 한 번 잃었던 의식은 회복되지 않으며, 아주 심하면 뇌압이 너무 높아서 출혈 현장에서 바로 사망할 수 있습니다.

뇌동맥류가 파열할 수도 있나요?

예측할 수 있는 방법이 없으며, 불시에 아무 때나 터질 수 있습니다.
잠들었을 때보다 활동할 때 잘 파열하는데 특히 순간적으로 힘든 일을 하거나, 힘을 주어 대변을 보거나 또는 성교 중에 터지는 경우가 흔합니다.

뇌동맥류는 어떻게 진단하나요?

뇌동맥류가 파열되면 뇌를 싸고 있는 지주막의 아래쪽에 피가 고이게 되는데 이를 뇌지주막하 출혈이라 하고 뇌 CT 촬영으로 확인됩니다. 파열된 뇌동맥류는 뇌혈관 조영술로 찾아내야 합니다. 뇌혈관 조영술로 뇌동맥류의 위치, 크기, 모양 등을 정확히 알아야 수술의 계획을 세울 수 있습니다.

뇌 전산화 단층 촬영: 지주막하 출혈 소견

뇌동맥류의 수술적 치료

뇌동맥류에 대한 수술적 치료의 목적은 동맥류의 재출혈을 막고, 지주막하 출혈을 제거함으로써 혈관연축(굵은 동맥이 가늘어 지는 현상)과 뇌수두증의 발생을 예방 혹은 감소시키며, 뇌실질 및 뇌실내 출혈이 동반되었을 때는 이를 제거하여 뇌압을 감소시킵니다.

대표적인 수술법은 두개골을 열어 동맥류를 직접 묶어 주는 방법입니다. 최근에는 개두술을 시행하지 않고 혈관 내 치료법(endovascular treatment)으로 백금코일을 동맥류 내부에 밀어 넣어서 빈틈없이 채워줌으로써 동맥류를 정상혈류로부터 차단하여 혈전형성을 유도하는 방법이 점차 증가하고 있는 추세입니다.

수술 목적

동맥류가 파열되면 70%에서 사망하거나 식물인간 상태가 되는 심각한 후유증을 유발하므로 이를 사전에 예방하고자 함.

뇌동맥류의 수술 소견

동맥류를 클립을 이용해서 묶음

코일을 동맥류 안에 채워 넣은 후 사진

코일을 동맥류 안에 채워 넣은 후 뇌혈관 조영술

수술적 치료에 영향을 주는 인자들

1) 수술전상태
수술후 예후를 결정하는 첫째 인자는 수술 전 환자의 상태로 특히 환자의 의식수준이 가장 중요합니다.

2) 수술시기
재출혈 위험성 등을 고려해볼 때 조기수술이 일반화되어 있으나, 의식수준이 나쁘거나 고령 환자의 경우는 논란의 여지가 있습니다.

3) 혈관연축(vasospasm)
뇌동맥류 파열 후 50%이상의 환자에서 혈관조영술시 뇌동맥 직경의 감소를 보이며, 혈관연축은 뇌동맥류 출혈 후 수술여부와 관계없이 사망과 신경학적 장애의 주된 원인이 되고 있습니다. 혈관연축은 출혈 후 3~5일에 시작되어 5~14일에 가장 심하고 2~4주에 걸쳐 서서히 호전됩니다.
※ 수술의 위험성

- 본 내용은 "혈관내 수술 동의서"의 내용과 동일한 내용으로서 환자 및 보호자가 수술에 대해 보다 정확히 인지하여, 보다 좋은 결과를 얻기 위함입니다.
1. 그물망 및 코일을 뇌혈관 안에 삽입 도중 혈관이 파열될 수 있습니다. 혈관이 파열되면 뇌출혈이 발생하고 심한 경우 출혈을 제거하는 수술을 할 수 있습니다. 뇌출혈이 심한 경우는 반신마비, 언어장애가 오고 드물게는 사망할 수도 있습니다.
2. 그물망 및 코일을 삽입 도중, 삽입 후 혈전이 발생하여 혈전이 뇌혈관을 막으면 피가 공급되지 않으므로 뇌경색이 올 수 있고 심한 경우는 반신마비, 언어장애가 오고 드물게는 사망할 수도 있습니다.
3. 혈관내 수술이 성공적으로 끝난 이후에도 장기적으로 외래에서 추적 관찰이 필요한 데 혈관내 수술후 그물망 안에 여러가지 물질이 장기적으로 쌓여 다시 혈관이 좁아질 수 있고, 동맥류가 재발 할 수 있습니다. 이를 예방하기 위하여 수술 전, 후 혈전 용해제를 복용하게 되는데 이로 인하여 지혈이 잘 안되는 경우가 있습니다. 드물게는 혈전 용해제로 인하여 뇌출혈이 발생하여 수술이 필요 할 수 있습니다.
4. 수술 직전, 수술 후 계속 혈전용해제를 복용해야 하기 때문에 사타구니 절개 부위에서 지혈이 안될 수 있습니다.
5. 머리를 열고 하는 수술에 비해서는 조금 안전한 방법이지만, 위와 같은 심각한 합병증이 초래될 수 있으므로 만반의 준비가 필요합니다.
고혈압성 뇌출혈

자발성 뇌실질내 출혈은 외상의 수반 없이 발생한 출혈을 말하며, 위험인자로는 나이, 종족, 고혈압, 뇌경색의 병력, 흡연, 관상동맥 질환, 당뇨 등의 다양한 질환이 있으나, 고혈압이 원인이 되는 경우가 가장 많습니다.

고혈압성 뇌실질내 출혈

임상증상

뇌내 출혈은 출혈 부위, 출혈 양, 출혈의 파급양상에 따라 임상증상을 달리합니다. 자발성 뇌내 출혈 환자의 임상적 양상은 경한 신경학적 증상부터 혼수 내지는 급사까지 다양합니다. 기저핵 부위에 출혈이 흔한데 출혈된 된 부위의 반대쪽 반신 팔, 다리에 편마비가 옵니다. 시상부나 뇌교에는 의식을 담당하는 망상체가 있기 때문에 이 부위에 출혈이 있게 되면 즉시 의식을 잃을 수 있습니다.

치료

치료는 보존적 치료와 수술적인 치료를 하게 되는데, 보존적 치료는 고혈압의 적절한 조절과 두개강 내압의 조절을 들 수 있습니다. 수술은 환자의 일반상태, 혈종의 부위, 연령, 혈종의 양, 환자의 의식 상태, 임상 경과 등을 고려하여 결정하는데 의식 상태와 혈종의 부위가 중요한 결정 인자입니다.
두개강내 혈관기형

두개강내 혈관기형은 선천적 질환으로 동정맥기형, 해면상혈관종, 정맥기형, 모세혈관확장증 등이 있습니다.

동정맥기형이란?

정상적인 뇌혈류는 큰동맥→작은 동맥→모세 혈관→작은 정맥→큰 정맥 속을 순서대로 흐르게 되어 있습니다. 그러나 뇌혈관 기형이 있는 부위에서는 뇌혈류가 모세혈관을 거치지 않고 동맥에서 바로 정맥으로 흐르게 됩니다. 따라서 동맥내의 높은 압력이 바로 정맥으로 전달되기 때문에 쉽게 터질 수 있습니다. 이러한 뇌혈관의 기형을 뇌동정맥 기형이라고 합니다.

동정맥기형은 왜 생기나요?

뇌동정맥기형은 뇌혈관의 선천적 기형의 하나로 뇌동맥과 뇌정맥 사이에 정상적으로 있어야 할 모세혈관이 없이 동맥에서 직접 정맥으로 이행되는 것을 말하며 일반적으로 선천적인 기형이 많습니다. 동맥과 정맥의 직접적인 연결을 통하여 혈액이 대량으로 동맥에서 정맥으로 바로 통과되기 때문에 혈액공급이 부족한 뇌조직은 경색이 생긴 후 위축이 오게되고 따라서 여러 가지 뇌기능장애의 증상과 간질발작 등이 나타납니다. 또한 비정상적으로 자라난 혈관과 정맥은 높은 동맥압을 견디지 못하고 터져 뇌출혈을 동반하게 되어 반신마비, 언어장애 등의 후유증이 심하게 옵니다.

동정맥기형은 어떻게 진단할 수 있나요?

외래에서 동정맥 기형이 의심될 경우는 뇌 CT나 MRI로서 진단이 가능하고 뇌혈관촬영은 환자가 입원한 후에 치료에 앞서서 이뤄집니다.

동정맥기형의 치료

뇌혈관기형의 치료는 매우 다양합니다. 증상, 기형의 위치, 크기, 모양, 환자의 연령 등을 고려하여 최선의 치료방법을 선택합니다. 항경련제를 쓰면서 관찰하는 보존적 요법과 혈관 색전술, 수술적 절제술, 감마선 치료 가운데 적절한 방법을 선택하여 사용합니다.
혈관 색전술은 뇌동맥을 따라 작은 관를 머리 속으로 집어넣은 후 다양한 색전 물질을 이용하여 혈관기형으로 유입되는 동맥의 혈류를 차단합니다. 혈관 색전술 만으로는 완벽한 치료가 되기 어렵기 때문에 대개의 경우 수술 또는 감마선치료가 이차적으로 필요합니다.
감마선치료는 뇌의 깊은 부위 또는 중요 기능이 있는 부위에 위치한 직경 3 센티미터 이내의 기형에 효과적입니다. 감마선치료는 뇌를 직접 건드리지 않고 치료를 한다는 장점이 있으나, 치료의 효과가 나타나려면 2-3년의 시간이 필요하므로 그 전에 출혈의 위험성이 남아있는 문제와 방사선에 의한 뇌손상의 문제를 안고 있습니다. 수술적 치료는 혈관 기형 부위를 한번 또는 두세 번의 단계적 수술을 통해 온전히 드러내므로 출혈의 위험성을 조기에 제거하는 장점이 있습니다.
그러나 수술적 접근을 하기에 깊은 부위나 중요 뇌 조직에 위치한 기형인 경우는 수술로 인한 후유증이 동반될 위험성이 있습니다. 앞서 말한 바와 같이 젊은 연령층에서 두통, 간질발작, 또는 언어장애, 반신마비 등의 중풍증상이 있으면 뇌혈관외과 전문 신경외과의 정확한 진단이 필요하며, 뇌혈관기형으로 진단될 경우 경험 있는 뇌혈관 전문 신경외과의의 판단에 따라 적절한 치료방법을 선택하면 완치가 가능합니다.

동정맥 기형

색전술 후

수술 후
경동맥 해면 정맥동류

경동맥해면정맥동류는 경동맥과 해면정맥동 사이에서 비정상적 교통이 생김으로 해서 경동맥의 동맥혈이 저항이 낮은 해면정맥동내의 정맥혈로 유입되어 정맥혈압의 상승으로 다양한 임상증상을 나타내는 병변입니다.

분류

경동맥해면정맥동류는 외상유무에 따라 외상성과 자발성으로 나눕니다.

임상증상

주된 증상으로는 박동성 안구돌출, 잡음 및 이명, 두통, 안구운동제한, 복시, 결막 부종, 외상에 의한 시신경손상, 안구돌출로 인한 시신경압박, 망막의 허혈손상 등이 있습니다.

치료

내경동맥을 통한 대뇌 혈류를 유지시키면서 누공을 폐쇄시키는 것이 치료의 궁극적인 목표로써 최근에는 동맥 또는 정맥을 통한 혈관내 기법을 일차적인 치료방법으로 사용합니다. 그 외에 직접수술에 의한 방법 및 방사선치료 등의 방법이 있습니다.

경동맥 해면 정맥동루

풍선 확장술 후